(Oznaczenie klasy Orderu lub nazwa odznaczenia)

(nazwisko)

(imię)

(data urodzenia)

(adres zamieszakania)

(data przystąpienia )

(funkcja w Orderze)

Krzyż .................. Orderu Świętgo Stanisława

(ostatnio nadane odznaczenie Orderu Św. Stanisława)

Data (rok) nadania

Uzasadnienie wniosku

.....................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

(opinia Wielkiego Przeora na Polskę)

(podpis W.P. na Polskę)

Decyzja Wielkiego Mistrza

...................................................

(podpis Wielkiego Mistrza)

(numer dyplomu)

(data)