Przeor Konfraterni

Orderu Świętego Stanisława BM

w........................................................................

Zwarcam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie w poczet Dam i Kawalerów Orderu Świętego Stanisława BM.

Jednocześnie oświadczam, iż znany jest mi fakt, że w razie przyjęcie mnie do Orderu Świętego Stanisława BM, w okresie pomiędzy  podjęciem przez właściwą Kapitułę uchwały o przyjęciu mojej kandydatury i datą inwestytury posiadać będę statut postulanta z uprawnieniami i oboiwiązkami z tym tytułem związanymi.

Jednocześnie, stosownie do brzmienia art. 23 ust. 1 pkt. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2002 r., Nr. 101, poz. 926 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Konraternie Orderu Świętego Stanisława BM dobrowolnie podanych poniżej przeze mnie moich danych osobowych na potrzeby działalności statutowej Orderu.

Herb rodowy ojca..............................................     Herb rodowy matki........................................

Data urodzenia.................................................      Miejsce urodzenia.........................................

Kraj................................................................     Województwo.............................................

Obywatelstwo.................................

Przynależność religijna.........................................   Stan cywilny................................................

Święcania kapłańskie, zakonne........................................................................

Imię małżonka...................................................     Imiona dzieci...............................................

............................................................................................................................................

Wykształcenie, zawód, kwalifikacje naukowe.................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

[strona 2]